Formulario Estandarizado de Encargo

Se necesita un formulario que puedan entender Terapeutas Ocupacionales o Asesores Técnicos.

Requerimientos

Afección a tratar
Evaluación de funcionalidad del paciente
Qué tipo de Ayuda Técnica según nivel de adaptación (Universal/Modificada/Personalizada)
Qué Ayuda Técnica de Repositorio, o Catálogo común
Modificación, si aplica (Medidas ergonométricas, xx)
Referencias, si aplican
Quién encarga